申

请人情况

公    民

姓      名*

身份证号码*

通信地址*

邮政编码*

联系电话*

法人或其他组织

名      称*

组织机构代码*

营业执照号码*

法人代表姓名*

联系人姓名*

通信地址*

邮政编码*

联系电话*

所需信息情况

所需信息描述*：

本人（单位）承诺所填写内容真实有效。

                               申请人签名或盖章*：

所需信息用途

所需信息载体

□纸质      □其他            

获取信息方式

□自行领取  □邮寄   □阅看  □其他

是否申请免除费用

□申请      □不申请